Форма заявления

Приложение N 1

к Порядку предоставления социальных выплат

индивидуальным застройщикам для компенсации

затрат, понесенных при строительстве

индивидуального жилого дома

 

В __________________________________________

орган местного самоуправления муниципального

района (городского округа)

от гражданина (ки) _________________________

_____________________________________________

проживающего (ей) по адресу ________________

____________________________________________

____________________________________________

 

 

Заявление

 

1. Прошу включить меня, _______________________________________________

паспорт: ____ _________, выданный __________________________________________

_____________________________________________________ "__" _________ 20__ г.,

в список участников мероприятий по предоставлению социальной выплаты

индивидуальным застройщикам для компенсации затрат, понесенных при

строительстве индивидуального жилого дома (далее - мероприятия) на

территории городского округа (муниципального района).

2. Члены семьи, учитываемые при расчете социальной выплаты:

супруг (супруга)___________________________________________________________,

(ф.и.о.)

дата рождения ___________________;

(число, месяц, год)

несовершеннолетние дети ___________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

дата рождения ___________________;

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

дата рождения ___________________;

(число, месяц, год)

родители ___________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

дата рождения ___________________;

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

дата рождения ___________________.

(число, месяц, год)

3. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________,

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

4) _______________________________________________________________________,

5) _______________________________________________________________________,

6) _______________________________________________________________________,

7) _______________________________________________________________________,

8) _______________________________________________________________________,

9) _______________________________________________________________________,

10) _______________________________________________________________________,

11) _______________________________________________________________________,

12) _______________________________________________________________________,

13) _______________________________________________________________________.

 

4. Планирую построить индивидуальный жилой дом общей

площадью ______ кв. м. Обязуюсь после завершения строительства представить

копию технического (кадастрового) паспорта на индивидуальный жилой дом

в ________________________________________________________________________.

(орган местного самоуправления муниципального района (городского округа)

5. С условиями участия в мероприятиях ознакомлен и обязуюсь их

выполнять.

 

 

 

____________________________________ ___________ ________ ___________

(ф.и.о. полностью) подпись дата время

 

6. Совершеннолетние члены семьи индивидуального застройщика, на которых

рассчитывается жилищная субсидия:

 

 

 

_________________________________________________ _______________ _________

(ф.и.о. полностью) подпись дата

 

_________________________________________________ _______________ _________

(ф.и.о. полностью) подпись дата